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体检发现子宫内膜病变14天

2018-11-21

编号:1811024495

上传者信息

作者: 胡原 作者单位: 江苏大学附属人民医院

患者信息

姓名: 吴某某 性别: 出生年月: 1962年10月 (56 岁)
出生地: 江苏省镇江市 居住地: 江苏省镇江市 职业:
不良嗜好:
主要症状体征(请详细描述) 现病史:患者绝经7-8年,左乳癌术后8年余,术后行辅助化疗及放疗,结束后口服来曲唑2.5mg qd 4-5年,2017-10-16因阴道流血一天就诊于江苏大学附属医院,查B超提示子宫内膜不增厚,子宫增大,子宫肌瘤,随后行诊刮术,10-26日术后病检示子宫内膜腺癌,倾向浆液性,今来我院就诊要求手术治疗,门诊拟“子宫内膜癌”收住入院,患者病程中无明显消瘦,有明显下腹胀痛,有腰骶部疼痛无腿痛,无尿频、尿急、尿痛及血尿,无里急后重及血便,无畏寒、发热,饮食、睡眠佳。 既往史:否认肝炎史。否认结核史。否认疟疾史。高血压史:有高血压病史10年,血压最高达150/90mmHg,平日服用苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd降压,血压控制良好。心脏病史:患房颤3年,偶尔发作,服用药物倍他乐克25mg bid,阿司匹林肠溶片100mg qd,现已停服阿司匹林一周。糖尿病史:有糖尿病史2-3年,平日6-7mmol/L,最高10mmol/L 服用阿卡波糖胶囊50mg tid,血糖控制满意。否认脑血管病史。否认精神病史。左乳癌术后8年余,口服来曲唑2.5mg qd 4-5年。18年前行胆囊切除术。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生于江苏省镇江市,久居本地。无疫区、疫情、疫水接触史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。无吸毒史。无吸烟史。无饮酒史。月经史:初潮13岁,周期7/30天,月经量中,无凝血块,无痛经。婚育史:适龄结婚,配偶健康。一子健康,1-0-1-1,环已取。家族史:否认家族性遗传病史。否认家族性肿瘤史。
既往史(曾经患过什么疾病)
家族史(父母及亲属是否曾经患病)
相关临床、实验室及影像检查结果 体温:37.1℃,脉搏:79次/分,呼吸:18次/分,血压:130/80mmHg。发育正常,营养好,神志清楚,面容正常,步入病房,自动体位,查体合作,无贫血貌,全身皮肤未见异常,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,甲状腺无肿大,血管无杂音,气管居中。乳房发育正常,无乳房肿块。胸廓对称无畸形,听诊:双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。双侧呼吸动度未见异常,心浊音界未见异常,心率78次/分,律齐,心音未见异常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,有手术瘢痕,全腹无压痛,无压痛,无肌紧张及反跳痛,腹部无包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。肛门及外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,活动自由,生理反射存在,病理反射未引出。妇科情况外阴发育正常,阴道畅,少量血性液体,有异味,宫颈光滑,无接触性出血,无举痛,宫体:平位,质地稍硬,常大,有压痛,活动度尚可,子宫旁未及明显结节状物,双侧附件区未及明显包块无压痛。实验室及器械检查 B超(2017-10-16,江苏大学附属医院)子宫大小56*38*47mm,内膜不增厚,子宫回声分布欠均匀,轮廓尚规则,子宫内见一约20*25mm低回声团块,境界清。CDFI:未见明显异常血流信号。双侧附件区未见明显异常肿块回声。提示:子宫增大,子宫肌瘤。 TCT:未见异常。HPV全阴性。分段诊刮术后病理:(宫颈)少量增生变性的鳞状上皮;(宫腔)腺癌,倾向浆液性。各项化验见上次病历(680506):谷草转氨酶13.00 u/L,谷丙转氨酶18.00 u/L,尿素氮5.00 mmol/L,肌酐48.00 umol/L,血糖6.23 mmol/L,钾4.04 mmol/L,钠141.10 mmol/L,氯107.00 mmol/L。血型A,Rh血型阳性,血型不规则抗体阴性。抗艾滋病抗体0.162 S/CO,梅毒螺旋体抗体0.057 S/CO,丙型肝炎抗体0.011 S/CO,丙型肝炎核心抗原测定0.03 S/CO。丁型肝炎抗体0.03,戊型肝炎抗体0.30,甲型肝炎抗体0.02,乙肝表面抗原测定阴性 0.585 coi,乙肝表面抗体36.920 Iu/l,乙肝e抗原阴性 0.166 coi,乙肝e抗体阴性 1.58 coi,乙肝核心抗体阳性 0.026 coi。糖类抗原15344.06 U/mL,糖类抗原125171.10 U/mL。
典型影像图片
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