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反复右上腹痛13年余,加重4天

2018-12-03

编号:1812024678

上传者信息

作者: 卢素洁 作者单位: 中国人民解放军第923医院

患者信息

姓名: 吕某某 性别: 出生年月: 1959年1月 (59 岁)
出生地: 居住地: 职业:
不良嗜好: 无不良嗜好
主要症状体征(请详细描述) 患者自诉于13年前无明显诱因下出现右上腹阵发性钝痛,无腰背部放射,与进食无关,无畏寒、发热,伴纳差,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无胸闷、心悸、胸痛等不适。曾多次在外院治疗。具体诊疗不详。4天前,患者上述症状再发,且疼痛较前加剧,伴发热、寒战,最高体温38℃,患者为求进一步治疗,来我院,急诊科拟“肝内胆管结石”收入我科。发病以来,患者精神、食欲、睡眠一般,大小便正常,体重无明显变化。
既往史(曾经患过什么疾病) 既往史:平素体健,否认有“高血压、糖尿病及冠心病”史,否认有“肝炎、痢疾、伤寒、结核”等急慢性传染病史,无外伤、手术史及药物、食物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
家族史(父母及亲属是否曾经患病) 家族史:否认家族遗传病、传染病及特殊病史。
相关临床、实验室及影像检查结果 查体:耳温:38.3°C,脉搏:92次/分,呼吸:22次/分,血压:102/70mmHg,身高:158厘米,体重:71干克,发育正常,营养中等,神志清,精神佳。全身皮肤巩膜中度黄染,无蜘蛛痣及皮下出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。颈软,对称,无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张。甲状腺不大。胸廓无畸形,两肺呼吸运动度对称,双肺呼吸音清晰,无罗音。心率92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,右上腹胆囊区轻压痛,无反跳痛及肌紧张。Murphy征阴性,胆囊未触及,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及肿大,肝区及双肾区叩痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,关节无肿胀。肛门、外生殖器未检。 血常规:白细胞计数14.39*10^9/L↑,淋巴细胞百分比13.70%↓,单核细胞百分比11.30%↑,未成熟粒细胞百分比0.70%↑,嗜中性粒细胞绝对值10.64*10^9/L↑,单核细胞绝对值1.62*10^9/L↑,血小板压积0.30%↑;血生化:总蛋白59.1g/L↓,白蛋白31.6g/L↓,谷酰转肽酶79U/L↑,前白蛋白0.09g/L↓,谷氨酸脱氢酶11.6U/L↑,渗透压279mOsm/KgH↓,铁7umol/L↓,钾3.2mmol/L↓,钠135mmol/L↓,钙2.09mmol/L↓,超氧化物歧化酶102U/ml↓,视黄醇结合蛋白13mg/L↓,高密度脂蛋白胆固醇0.76mmol/L↓,同型半胱氨酸12umol/L↑,载脂蛋白Α0.51g/L↓,载脂蛋白A/B0.74↓,血淀粉酶29U/L↓,α-1抗胰蛋白酶282mg/dL↑,α-1酸性糖蛋白212mg/dL↑糖类抗原(CA-50)定量4038.410U/ml↑,糖类抗原(CA19-9)定量9925.931U/ml↑;胸片:1、脊柱侧弯。2、两肺、心、膈未见异常。心电图:1.窦性心律 2.T波改变 3.Q-T间期稍延长;我院门诊B超示:1、肝左叶占位性病变;2、肝内胆管结石。
典型影像图片
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