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月经紊乱10年,阴道不规则出血4月

2019-04-12

编号:1904025463

上传者信息

作者: 荆利民 作者单位: 河南省新乡市第一人民医院

患者信息

姓名: 范某某 性别: 出生年月: 1976年9月 (43 岁)
出生地: 居住地: 职业:
不良嗜好:
主要症状体征(请详细描述) 现病史:患者10年前出现月经紊乱,15天/2-3月不等,未治疗,3月前同房后出现阴道少量出血,量较少,可自行停止,仍未治疗,末次月经2018-04-11,持续约14天干净,经后就诊予当地医院行TCT检查提示ASC-US,查HPV阴性,后行宫颈活检提示宫内口子宫内膜样腺癌,现仍有阴道出血,量较多,要求进一步治疗入院,门诊以“阴道出血:子宫内膜癌?宫颈癌?”收入院。患病来,神志清,精神可,饮食可,睡眠可,大便可,小便可,体重无减轻。既往史:无高血压史,无心脏病史,无糖尿病史,无肝炎、结核类传染病史,无手术史,无外伤史,无输血史,无献血史,无食物过敏史,无药物过敏史。预防接种随社会进行。 家族史:家族无类似患者疾病、传染性疾病、遗传性疾病。
既往史(曾经患过什么疾病)
家族史(父母及亲属是否曾经患病)
相关临床、实验室及影像检查结果 妇科检查:外阴:已婚未产式;阴道:黏膜弹性好,通畅,无畸形、裂痕;宫颈:膨大,表面尚光滑,宫颈口扩张,可触及质软组织;子宫:如孕4月大小,活动度可,质软,无压痛,双侧宫旁弹性尚可。附件:双侧附件区未触及异常。 辅助检查:外院宫颈液基细胞检测报告单:非典型鳞状上皮细胞,ASC-US,少许细胞核质比轻度增高,细胞核轻度深染,细胞略不规则。 外院病理检查报告单:“宫颈内口”子宫内膜样腺癌,免疫组化显示:ER(+),Ki67(+5%),P16(灶+),P53(+),PR(+)。查血常规(2018-05-12): *白细胞 9.6*10^9/L;中性粒细胞百分比 80.5%;血糖测定(2018-05-12): *葡萄糖 18.37mmol/L;肿瘤四项(CA-125 CA-153 AFP CEA)(2018-05-12): 糖类抗原CA-125 56.36U/ml影像检查:盆腔MR平扫+增强:1、子宫腔内及宫颈管内异常信号,考虑占位(子宫底部偏左侧低信号结合带局部欠连续并超肌层1/2厚度信号异常;宫颈左前侧基质环连续性欠佳,局部肿块向前累及邻近肌层全层),建议结合临床相关检查,定期复查。2、子宫颈部后侧异常信号,考虑纳博囊肿。3、右侧附件区囊状异常信号影,请结合临床随诊。
典型影像图片
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