编号：1904025463

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作者：	荆利民	作者单位：	河南省新乡市第一人民医院

患者信息

姓名：	范某某	性别：	女	出生年月：	1976年9月 （43 岁）
出生地：		居住地：		职业：
不良嗜好：		无
主要症状体征(请详细描述)		现病史：患者10年前出现月经紊乱，15天/2-3月不等，未治疗，3月前同房后出现阴道少量出血，量较少，可自行停止，仍未治疗，末次月经2018-04-11，持续约14天干净，经后就诊予当地医院行TCT检查提示ASC-US,查HPV阴性，后行宫颈活检提示宫内口子宫内膜样腺癌，现仍有阴道出血，量较多，要求进一步治疗入院，门诊以“阴道出血：子宫内膜癌？宫颈癌？”收入院。患病来，神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大便可，小便可，体重无减轻。既往史：无高血压史，无心脏病史，无糖尿病史，无肝炎、结核类传染病史，无手术史，无外伤史，无输血史，无献血史，无食物过敏史，无药物过敏史。预防接种随社会进行。 家族史：家族无类似患者疾病、传染性疾病、遗传性疾病。
既往史（曾经患过什么疾病）
家族史（父母及亲属是否曾经患病）
相关临床、实验室及影像检查结果		妇科检查：外阴：已婚未产式；阴道：黏膜弹性好，通畅，无畸形、裂痕；宫颈：膨大，表面尚光滑，宫颈口扩张，可触及质软组织；子宫：如孕4月大小，活动度可，质软，无压痛，双侧宫旁弹性尚可。附件：双侧附件区未触及异常。 辅助检查：外院宫颈液基细胞检测报告单：非典型鳞状上皮细胞，ASC-US,少许细胞核质比轻度增高，细胞核轻度深染，细胞略不规则。 外院病理检查报告单：“宫颈内口”子宫内膜样腺癌，免疫组化显示：ER（+），Ki67（+5%），P16（灶+），P53（+），PR（+）。查血常规(2018-05-12): *白细胞 9.6*10^9/L；中性粒细胞百分比 80.5%；血糖测定(2018-05-12): *葡萄糖 18.37mmol/L；肿瘤四项(CA-125 CA-153 AFP CEA)(2018-05-12): 糖类抗原CA-125 56.36U/ml影像检查：盆腔MR平扫+增强：1、子宫腔内及宫颈管内异常信号，考虑占位（子宫底部偏左侧低信号结合带局部欠连续并超肌层1/2厚度信号异常；宫颈左前侧基质环连续性欠佳，局部肿块向前累及邻近肌层全层），建议结合临床相关检查，定期复查。2、子宫颈部后侧异常信号，考虑纳博囊肿。3、右侧附件区囊状异常信号影，请结合临床随诊。
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